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負責健康險（醫療險、重疾險、護理險等）理賠申請的受理、初審及結論出具，確保符合保險合同條款及監管要求；審核醫療單據（病歷、檢查報告、費用清單等），判斷診療合理性、費用合規性及保險責任范圍；識別高風險案件（如疑似欺詐、過度醫療、責任爭議），及時提報協助調查。 2、風險控制與合規管理 應用反欺詐規則及數據分析工具（如SQL、Excel）篩查異常理賠模式（如高頻就診、重復索賠）；確保審核流程符合《保險法》《健康保險管理辦法》及公司內部合規要求。 3、跨部門協作與溝通 對接核保、客服團隊，反饋高風險案件及條款優化建議；向客戶解釋理賠結論，處理理賠爭議，必要時與醫療機構核實診療細節。 4、流程優化與數字化適配 參與理賠規則標準化建設，推動AI輔助審核工具的應用與迭代；定期輸出理賠數據分析報告，提出降本增效及風險防控建議。