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（1）負責糖尿病門特患者簽約入組權益講解、轉診操作； （2）完成在組患者的醫保入組計劃、治療管理計劃、隨訪管理計劃和年終檢查； （3）為在組患者提供健康隨訪服務：健康指導、健康檔案更新、檢驗檢查提醒、健康管理方案制定、轉診協作； （4）為在組患者提供指標監測服務：血糖、血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、心率等； （5）為在組患者提供慢病健康沙龍/講座活動； （6）退組患者溝通留存、轉診患者回院復診管理； （7）為在組患者完成并發癥篩查（糖足、糖網），并針對異常指標進行健康提醒； （8）跟蹤管理重點患者，如紅標、不合理用藥患者，提高管理效果和結余； （9）對患者社群進行運營，及時處理患者需求、解答健康疑問； （10）引導在組患者關注患者端，督促患者進行居家血糖、血壓監測打卡。 （11）建立私域粉絲流量，進行服務轉化。